EP นี้จะวงเล็บยุบยับหน่อยนะครับ เพราะหลายๆตัวมันเป็นคำที่ผมเองก็ไม่คุ้นเคย เลยต้องทำการบ้านมากขึ้นเพื่อความเข้าใจ เลยคิดว่าควรโน้ตไว้ในคราวเดียว

วันที่ 31 สิงหาคม ค.ศ. 1987 องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐ (FDA) ได้ออกเอกสารอนุมัติการวางจำหน่ายยา Mevacor (lovastatin) ของบริษัท Merck อย่างเป็นทางการ โดยประกาศใน Federal Register และบันทึกไว้ในระบบ “Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations” หรือที่เรียกกันว่า Orange Book ซึ่งมันคือคู่มืออย่างเป็นทางการของ FDA สหรัฐ ที่บันทึกรายการยาที่ได้รับอนุมัติ (Approved Drug Products) พร้อมข้อมูลความเทียบเท่าทางการรักษา (Therapeutic Equivalence) เพื่อใช้กำกับทั้งยาต้นแบบและยาชื่อสามัญ มันถูกใช้เป็นเอกสารอ้างอิงหลักในการตัดสินว่ายาใด “ถูกต้องตามกฎหมาย” และสามารถนำมาใช้แทนกันได้ในระบบสาธารณสุขและอุตสาหกรรมยาคู่มืออย่างเป็นทางการของ FDA สหรัฐ ที่บันทึกรายการยาที่ได้รับอนุมัติ (Approved Drug Products) พร้อมข้อมูลความเทียบเท่าทางการรักษา (Therapeutic Equivalence) เพื่อใช้กำกับทั้งยาต้นแบบและยาชื่อสามัญ พูดแบบง่ายๆคือ มันถูกใช้เป็นเอกสารอ้างอิงหลักในการตัดสินว่ายาใด “ถูกต้องตามกฎหมาย” และสามารถนำมาใช้แทนกันได้ในระบบสาธารณสุขและอุตสาหกรรมยา

การอนุมัติครั้งนี้ถือเป็นหมุดหมายสำคัญ เพราะ Mevacor คือ statin ตัวแรกที่ได้รับอนุญาตให้ใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูง ซึ่งจัดว่าเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจในอนาคต แม้ว่าผู้ป่วยหลายคนในกลุ่มเป้าหมายจะยังไม่มีอาการเจ็บป่วยชัดเจน

ในคำอธิบายที่ปรากฏในเอกสาร FDA ระบุว่า Mevacor ถูกอนุมัติให้ใช้ในผู้ที่มี primary hypercholesterolemia (ภาวะโคเลสเตอรอลสูงปฐมภูมิ หมายถึง ภาวะที่ระดับ cholesterol ในเลือดสูงผิดปกติ โดยเฉพาะ LDL-cholesterol สาเหตุหลักไม่ได้มาจากโรคอื่น แต่เกิดจาก พันธุกรรมและกลไกในร่างกายเอง เช่น การกลายพันธุ์ที่ทำให้ร่างกายเคลียร์ LDL ได้ไม่ดี) และภาวะ mixed dyslipidemia (ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติแบบผสม คือภาวะที่ มีความผิดปกติหลายชนิดร่วมกัน เช่น LDL สูง Triglyceride สูง HDL ต่ำ ทั้งหมดเกิดพร้อมกันในคนเดียวกัน ภาวะนี้มักสัมพันธ์กับ กลุ่มอาการ metabolic syndrome, เบาหวานชนิดที่ 2, โรคอ้วน, ภาวะดื้อต่ออินซูลิน) เพื่อลดระดับ LDL cholesterol และ triglycerides รวมถึงใช้เสริมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย เอกสารนี้ไม่ได้บอกว่าเป็นยาสำหรับรักษาอาการที่เกิดขึ้นแล้ว แต่ย้ำถึงการใช้เพื่อ “ลดความเสี่ยง” ต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต ซึ่งเป็นการวางกรอบใหม่ของการใช้ยา

เมื่อพิจารณาคู่ขนานกับนโยบายสาธารณสุขในยุคนั้น จะเห็นว่ามีการขยับ ค่า cutoff (กำหนดเกณฑ์ใหม่)ของคอเลสเตอรอล ลงมาอย่างต่อเนื่อง ในรายงานของ National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel I ปี 1988 ได้กำหนดว่าระดับ “borderline high” (ช่วงค่าที่อยู่ระหว่างปกติกับสูง เป็นโซนก้ำกึ่งที่ยังไม่ถือว่าผิดปกติรุนแรง แต่ก็ไม่ใช่ค่าที่ดีหรือปลอดภัย) ของ cholesterol คือ 200–239 mg/dL และหากเกิน 240 mg/dL จัดว่า “สูง” ค่าดังกล่าวต่ำกว่าที่เคยใช้เป็นเกณฑ์มาก่อนหน้าในทศวรรษ 1970 ส่งผลให้ประชากรจำนวนมากขึ้นถูกจัดให้อยู่ในกลุ่มเสี่ยงโดยอัตโนมัติ

ตรงนี้เป็น ข้อเท็จจริง ที่ตรวจสอบได้จากเอกสาร NCEP และ FDA ส่วนการตีความในเชิง narrative ก็คือ เมื่อ cutoff ถูกเลื่อนลง ผู้คนที่เดิมทีถือว่า “ปกติ” ก็อาจถูกนิยามใหม่กลายเป็นว่า “มีความเสี่ยง” และควรเริ่มใช้ยา statin ในทางธุรกิจ นี่คือการขยายฐานตลาดที่ไม่ต้องอาศัยการเจ็บป่วยจริง แต่ใช้เกณฑ์เชิงตัวเลขมาเป็นใบเบิกทาง

ผลลัพธ์เชิงตัวเลขทางการตลาดก็ชัดเจน รายงานประจำปีของ Merck ในช่วงปลายทศวรรษ 1980 ระบุว่า Mevacor ทำยอดขายได้กว่า 500 ล้านดอลลาร์ภายในเวลาเพียงสองปี และในต้นทศวรรษ 1990 ยอดขายสะสมทะลุหลัก 1000 ล้านดอลลาร์ การก้าวกระโดดนี้ทำให้ Merck กลายเป็นผู้นำตลาดยาลดไขมัน และวางรากฐานให้ statin กลายเป็นหนึ่งในยาที่ถูกสั่งจ่ายมากที่สุดในประวัติศาสตร์การแพทย์

ในเชิงนโยบายสาธารณสุข การมาของ Mevacor และการปรับ cutoff ของ NCEP ทำให้คำว่า “การป้องกัน” ถูกแปลความใหม่ จากเดิมที่ preventive medicine หมายถึงการดูแลสุขภาพด้วยการออกกำลังกาย การตรวจสุขภาพ หรือการควบคุมอาหาร กลายเป็นการป้องกันด้วยการใช้ยาเป็นประจำแม้ในคนที่ยังไม่แสดงอาการป่วย นี่คือการเปลี่ยนผ่านจากโมเดลการรักษาที่มุ่งแก้ไขเมื่อเกิดโรค ไปสู่โมเดลที่มุ่งควบคุมความเสี่ยงในระดับมวลชน

เมื่อวันที่ 29 ธันวาคม ค.ศ. 1987 องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐ (FDA) ได้ประกาศอนุมัติ fluoxetine hydrochloride ในนามการค้าของบริษัท Eli Lilly คือ Prozac โดยมีการบันทึกไว้ใน Federal Register (Vol. 53, No. 1, 4 มกราคม 1988) และต่อมาอยู่ใน Orange Book ของ FDA รายการ “Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations” ข้อความในเอกสารระบุว่า Prozac ถูกอนุมัติสำหรับ major depressive disorder หรือ ภาวะซึมเศร้าที่มีอาการรุนแรงและต่อเนื่อง โดยเน้นว่ามีผลข้างเคียงน้อยกว่ายากลุ่มเก่าเช่น tricyclic antidepressants และ monoamine oxidase inhibitors

ข้อเท็จจริงตรงนี้สะท้อนว่า Prozac ไม่ใช่ยาต้านซึมเศร้าตัวแรกของโลก แต่เป็นยาตัวแรกในกลุ่ม Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) หรือ ยาต้านซึมเศร้าที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับของสารสื่อประสาท เซโรโทนิน (serotonin) ทำให้สารนี้คงอยู่ในสมองนานขึ้นและช่วยให้อารมณ์คงที่ ที่ได้รับอนุมัติในสหรัฐ และกลายเป็นหมุดหมายสำคัญในประวัติศาสตร์จิตเวช

เพราะการตอบรับจากสังคมอเมริกันปรากฏเด่นชัดในสื่อกระแสหลัก วันที่ 26 มีนาคม 1990 นิตยสาร Newsweek พาดหัวว่า “Prozac: A Breakthrough Drug for Depression” เนื้อหาชี้ว่ามีผู้ป่วยจำนวนมากรู้สึกอาการดีขึ้น และทำให้สังคมเริ่มเปิดกว้างต่อการพูดถึงภาวะซึมเศร้า ขณะที่ New York Times Magazine ฉบับ 6 มีนาคม 1994 ตีพิมพ์บทสัมภาษณ์ผู้ใช้ Prozac ที่เล่าว่า ยานี้ทำให้ตน “มีความมั่นใจมากขึ้น และทำงานได้มีประสิทธิภาพกว่าเดิม” แม้เขาไม่ได้มองว่าตนเอง “ป่วย” อย่างชัดเจน แต่ก็ใช้เพื่อให้ตัวเองมีความมั่นใจขึ้น บทสัมภาษณ์นั้นสะท้อนว่า มีคนที่ไม่ได้ถูกวินิจฉัยว่าเป็น major depressive disorder ตามเกณฑ์แพทย์ชัด ๆ แต่เลือกใช้ Prozac เพราะรู้สึกว่ามันช่วยให้มี ความมั่นใจมากขึ้น ทำงานได้ มีประสิทธิภาพขึ้น นี่คือหลักฐานจากสื่อที่สะท้อนการขยายความหมายของการใช้ยา จากเครื่องมือสำหรับการรักษาผู้ป่วย ไปสู่การเสริมคุณภาพชีวิต หรือ performance enhancer

ในเชิงข้อเท็จจริง ยอดขาย Prozac ปรากฏใน Eli Lilly Annual Report 1994 ที่บันทึกว่า Prozac มียอดขายทั่วโลกกว่า 2 พันล้านดอลลาร์ต่อปี และครองส่วนแบ่งตลาดยาต้านซึมเศร้าเกิน 30% เมื่อรวมข้อมูลจาก IMS Health 1996 จะพบว่าตลาดยาต้านซึมเศร้าในสหรัฐมีมูลค่ากว่า 5 พันล้านดอลลาร์ และ Prozac ยังคงเป็นผู้นำ

ขณะเดียวกัน การเปลี่ยนแปลงในคู่มือการวินิจฉัยจิตเวช (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM) ก็เป็นหลักฐานสำคัญ เป็นคู่มือการวินิจฉัยโรคทางจิตเวชฉบับ DSM-III-R (1987) ได้ขยายเกณฑ์การวินิจฉัย major depressive disorder ให้ครอบคลุมอาการที่กว้างขึ้น และต่อมาฉบับ DSM-IV (1994) ก็เพิ่มกลุ่มย่อยของความผิดปกติทางอารมณ์ (mood disorders) ทำให้จำนวนผู้ที่ “เข้าข่าย” ต้องการการรักษามากขึ้นโดยอัตโนมัติ ตรงนี้คือ fact ที่ยืนยันได้จากเอกสารสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน (American Psychiatric Association)

การตีความในเชิง narrative ของเรื่องนี้ คือ เมื่อเกณฑ์ทางการแพทย์กว้างขึ้นและสังคมเปิดกว้างต่อการพูดถึงสุขภาพจิต ยาที่เคยจำกัดอยู่ในห้องตรวจของจิตแพทย์ก็กลายเป็นสินค้าที่ถูกใช้ในวงกว้าง เปรียบเสมือน “การป้องกันความเศร้า” หรือ “การรักษาคุณภาพชีวิต” มากกว่า “การรักษาโรค” เพียงอย่างเดียว นี่จึงเป็นการขยายขอบเขตของ preventive medicine (เวชศาสตร์ป้องกันที่มุ่งเน้นการ ป้องกันโรคก่อนที่จะเกิดขึ้นจริง) จากโรคหัวใจมาสู่กลุ่มสุขภาพจิต

ข้อมูลทั้งหมดนี้ชี้ว่าทศวรรษ 1990 คือช่วงที่สุขภาพจิตถูกผลักเข้าสู่ตลาด mass consumer อย่างชัดเจน และ Prozac ก็คือสัญลักษณ์ของการเปลี่ยนผ่านนั้น

หลังจากที่ statin รุ่นแรกอย่าง Mevacor ได้รับการอนุมัติในปี 1987 และแนวทาง NCEP Adult Treatment Panel I ปี 1988 ได้กำหนดเกณฑ์ใหม่ของคอเลสเตอรอล ความเปลี่ยนแปลงครั้งต่อมาที่มีนัยสำคัญเกิดขึ้นในปี 1993 เมื่อ National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel II เผยแพร่รายงานโดยลดเกณฑ์ LDL cholesterol ลงและแนะนำว่าผู้ที่มีค่า ≥160 mg/dL ควรได้รับการรักษาด้วยยา แม้จะยังไม่มีอาการชัดเจน การเลื่อนเกณฑ์ดังกล่าวมีผลในทันทีต่อจำนวนผู้ที่ถูกจัดให้อยู่ในกลุ่มเสี่ยง และกลายเป็นฐานผู้ใช้ statin ขนาดใหญ่ที่เติบโตขึ้นในทศวรรษ 1990

รายงานประจำปีของ Merck (Annual Report 1992) และของ Bristol-Myers Squibb (Annual Report 1993) ระบุว่ายอดขาย statin อย่าง Mevacor, Zocor และ Pravachol เติบโตอย่างต่อเนื่องและกลายเป็นหนึ่งในยาที่ถูกสั่งจ่ายมากที่สุดในสหรัฐ สถิติเหล่านี้เป็นข้อเท็จจริงที่ยืนยันว่าผลจากการเลื่อน cutoff ไม่ได้จำกัดอยู่ในเชิงวิชาการ แต่สะท้อนโดยตรงในเชิงธุรกิจ

Climax ของทศวรรษนี้มาถึงในเดือน ธันวาคม 1996 เมื่อ องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐ (FDA) อนุมัติยา atorvastatin calcium ในนามการค้า Lipitor ของบริษัท Warner-Lambert (ซึ่งภายหลังถูกซื้อกิจการโดย Pfizer) เอกสารอนุมัติถูกบันทึกไว้ใน Federal Register (Vol. 61, No. 244, December 1996) และต่อมาใน Orange Book ของ FDA ข้อความในเอกสารระบุว่า Lipitor ได้รับอนุมัติสำหรับการรักษาภาวะ hypercholesterolemia คือภาวะที่ระดับคอเลสเตอรอลในเลือดสูงกว่าปกติ ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด และการลด LDL cholesterol

สิ่งที่ทำให้ Lipitor แตกต่างคือข้อมูลทางคลินิกที่บริษัท Pfizer เผยแพร่ในรายงานประจำปี 1997 ว่า atorvastatin สามารถลด LDL cholesterol ได้เฉลี่ย 39–60% ขึ้นกับขนาดยา ขณะที่ statin รุ่นก่อนหน้าอย่าง lovastatin หรือ simvastatin ทำได้ราว 20–40% ข้อเท็จจริงเชิงเปรียบเทียบนี้ถูกใช้เป็นข้อความทางการตลาดที่ทรงพลัง และทำให้ Lipitor ไม่ได้ถูกมองว่าเป็นเพียง “อีกหนึ่ง statin” แต่เป็น “statin ที่มีประสิทธิภาพสูงกว่า”

ผลลัพธ์เชิงธุรกิจคือการระเบิดของยอดขาย Lipitor ข้อมูลจาก IMS Health 2004 ระบุว่า Lipitor ทำรายได้ทั่วโลกกว่า 10.9 พันล้านดอลลาร์ต่อปี และครองตำแหน่งยาที่มียอดขายสูงที่สุดในโลกติดต่อกันกว่าทศวรรษ ตั้งแต่ปี 1996 เป็นต้นมา Lipitor ไม่เพียงสร้างผลกำไรระดับประวัติการณ์ให้กับ Pfizer แต่ยังตอกย้ำรูปแบบธุรกิจของอุตสาหกรรมยาว่าการเติบโตอย่างยั่งยืนมาจาก “การใช้ยาต่อเนื่อง” มากกว่าการรักษาครั้งเดียวแล้วหาย

ในเชิง narrative สิ่งที่ Mevacor, Prozac และ Lipitor แสดงร่วมกันก็คือการเปลี่ยนแปลงจากโมเดล cure ไปสู่โมเดล control ยาที่เคยถูกใช้เพื่อรักษาโรคเฉพาะหน้า กลายเป็นยาที่ใช้ควบคุมความเสี่ยงหรือปรับสมดุลชีวิตในระยะยาว และเมื่อผู้ป่วยเริ่มต้นแล้วก็มักจะต้องใช้ต่อไปหลายปีหรือแม้กระทั่งตลอดชีวิต นี่คือสิ่งที่เรียกได้ว่าเป็น “subscription model” ของการแพทย์สมัยใหม่

รายงานของ PhRMA Industry Profile 1999 สรุปว่า รายได้รวมของอุตสาหกรรมยาในสหรัฐเติบโตมากกว่า 400% ภายในระยะเวลาเพียง 15 ปีหลังการเปิดตัว statin และ SSRI ตัวแรก ตัวเลขนี้เป็นข้อเท็จจริงที่ยืนยันว่า โมเดลใหม่ของการแพทย์ การป้องกันด้วยยาและการใช้ยาต่อเนื่องได้ถูกสถาปนาอย่างสมบูรณ์ในช่วงปลายศตวรรษที่ 20

#fromCUREtoCONTROL #siamstr #pirateketo