เมื่อก้าวเข้าสู่ทศวรรษ 2010s สิ่งที่ชัดเจนคือบริษัทยาไม่ได้พึ่งพาเพียงการค้นพบยาตัวใหม่อีกต่อไป แต่หันมาใช้กลยุทธ์ทางกฎหมายเพื่อรักษาฐานตลาดที่ตนเองมีอยู่ เทคนิคที่ถูกพูดถึงมากที่สุดคือ “evergreening” หรือการยืดสิทธิบัตรออกไปให้ยาวนานที่สุดเท่าที่กฎหมายจะเปิดช่องให้ทำได้ เดิมทีระบบสิทธิบัตรถูกออกแบบมาเพื่อปกป้องนวัตกรรม ให้ผู้คิดค้นมีเวลานำผลงานของตนออกสู่ตลาดโดยไม่ถูกลอกเลียน แต่ในความเป็นจริง กลายเป็นว่าบริษัทใช้การเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย เช่น การปรับสูตรจากยากินเป็นยาเม็ดเคลือบลำไส้ การเปลี่ยนขนาดยาที่บรรจุ หรือแม้กระทั่งการปรับวิธีการดูดซึมเล็กน้อย แล้วนำไปจดสิทธิบัตรใหม่เพื่อยืดอายุการผูกขาดออกไปอีก

กรณีที่ถูกยกขึ้นมาบ่อยคือ Prilosec ชื่อการค้าว่า omeprazole เป็นยาในกลุ่ม proton pump inhibitors (PPI) ที่ใช้เพื่อลดการสร้างกรดในกระเพาะอาหาร หมอมักสั่งให้กับผู้ที่เป็นกรดไหลย้อน (GERD), แผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น และอาการกรดเกินที่ทำให้ปวดท้องหรือแสบหน้าอก ตัว omeprazole ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 1989 โดยบริษัท AstraZeneca เป็นเจ้าของสิทธิบัตร และขายภายใต้ชื่อการค้าว่า Prilosec ซึ่งต่อมาได้กลายเป็นยาที่ขายดีที่สุดในโลกช่วงทศวรรษ 1990s

ซึ่งสิทธิบัตรใกล้หมดอายุในช่วงต้นทศวรรษ 2000s แต่ AstraZeneca ซึ่งเป็นเจ้าของเลือกเปิดตัว Nexium (esomeprazole) ซึ่งแทบจะเป็นโมเลกุลเดียวกัน แตกต่างเพียงเล็กน้อยคือเปลี่ยนเป็น enantiomer เดียวในด้านโครงสร้างเคมี ถ้าจะเทียบง่ายๆ ลองนึกภาพว่า Prilosec เป็น “แพ็กกาแฟที่มีทั้งเมล็ดคั่วเข้มและคั่วกลางผสมกัน” พอชงดื่มก็ได้รสโอเค ใช้ได้ปกติ แต่บริษัทเลือก หยิบเอาเฉพาะเมล็ดคั่วกลาง มาทำสูตรใหม่ แล้วตั้งชื่อว่า Nexium ผลที่ได้คือรสชาติก็ยังเป็นกาแฟเหมือนเดิม ดื่มได้คล้าย ๆ กัน แต่เพราะใช้เมล็ดแบบเดียว บริษัทเลยอ้างว่ามัน “กลมกล่อมกว่า” หรืออธิบายในทางเคมีคือ Prilosec (omeprazole) ดั้งเดิมคือ racemic mixture มีทั้งซ้ายและขวาปนกัน ในขณะที่ Nexium (esomeprazole) คือการเลือกใช้เฉพาะ enantiomer ด้านซ้าย (S-enantiomer)

ผลทางเภสัชวิทยาจริง ๆ ไม่ได้ต่างกันมหาศาล แต่บริษัท AstraZeneca นำความต่างเล็ก ๆ นี้ไปจดสิทธิบัตรใหม่ได้อีกชุด และทำการตลาดว่า Nexium มี “ประสิทธิภาพเหนือกว่า” จนทำให้ผู้ป่วยและหมอหันมาใช้แทน ทั้งที่จริง ๆ แล้วออกฤทธิ์คล้ายกันมาก การทำตลาด Nexium กลายเป็นเครื่องมือยืดอายุการครองตลาดยาลดกรดและแผลในกระเพาะอาหารต่อไปได้อีกเกือบสิบปี แม้ว่าตัว Prilosec เองจะเริ่มถูกทดแทนด้วย generic ก็ตาม ช่วงปี 2010s กรณีลักษณะนี้ไม่ได้หยุดอยู่แค่ Nexium แต่ยังปรากฏในอินซูลินรุ่นใหม่ ยาต้านซึมเศร้ารุ่นปรับสูตร และยาต้านการอักเสบบางชนิด

ในกรณีของอินซูลิน กลยุทธ์นี้เห็นชัดยิ่งกว่า เพราะอินซูลินถูกค้นพบและใช้รักษามานานกว่าศตวรรษแล้ว ต้นทุนการผลิตไม่ได้สูง แต่บริษัทยายักษ์ใหญ่กลับทยอยออกผลิตภัณฑ์ “อินซูลินรุ่นใหม่” หรือ insulin analogues เช่น glargine และ detemir โดยปรับเปลี่ยนโครงสร้างเล็กน้อยเพื่อให้ร่างกายดูดซึมหรือออกฤทธิ์ต่างจากเดิมเพียงเล็กน้อย

Insulin glargine เป็นอินซูลินแบบออกฤทธิ์ยาว (long-acting insulin analogue) ผลิตโดยบริษัท Sanofi ใช้ชื่อการค้าว่า Lantus จุดเด่นคือฉีดวันละครั้งแล้วออกฤทธิ์คงที่หลายชั่วโมง ใช้ควบคุมระดับน้ำตาลพื้นฐานทั้งวัน

Insulin detemir ก็เป็นอินซูลินออกฤทธิ์ยาวเหมือนกัน ผลิตโดย Novo Nordisk ใช้ชื่อการค้าว่า Levemir กลไกคือมีการดัดแปลงโมเลกุลเล็กน้อยให้จับกับโปรตีนในเลือด ทำให้ค่อย ๆ ปล่อยอินซูลินออกมา

ทั้งคู่ถูกนำเสนอว่ามีคุณสมบัติพิเศษเหนือกว่าอินซูลินมนุษย์ธรรมดา (human insulin) เช่น ควบคุมระดับน้ำตาลได้สม่ำเสมอ ลดความเสี่ยงน้ำตาลตกกลางคืน และฉีดน้อยครั้งกว่าเดิม

แต่ในความเป็นจริง ประสิทธิภาพแตกต่างกันไม่มาก ผลวิจัยหลายชิ้นบอกว่าไม่ได้เหนือกว่ามากพอที่จะอธิบายราคาที่แพงขึ้นหลายเท่า ทั้งสองตัวนี้เกิดจากการ “ปรับสูตร” ของอินซูลินธรรมดา (human insulin) ที่มีมานานกว่าศตวรรษ เพื่อทำให้ดูดซึมช้าลงและอยู่ในร่างกายนานขึ้น การเปลี่ยนแปลงเชิงเทคนิคเล็กน้อยนี้เพียงพอให้ยื่นสิทธิบัตรใหม่ได้และทำให้ราคาพุ่งขึ้นหลายเท่าตัว ในขณะที่ผู้ป่วยโรคเบาหวานจำนวนมหาศาลต้องใช้ยานี้ทุกวัน ผลลัพธ์คือค่าใช้จ่ายที่บีบคั้นครอบครัวอเมริกันจำนวนมาก และทำให้อินซูลินกลายเป็นสัญลักษณ์ของปัญหาราคายาที่สูงเกินจริงในสหรัฐ

ดังนั้นการเปรียบ glargine กับ detemir จึงทำให้เห็น “เกมตลาด” ได้ชัดว่า บริษัทต่างกัน (Sanofi vs Novo Nordisk) ใช้กลยุทธ์คล้ายกัน คือปรับโครงสร้างอินซูลินเล็กน้อย จดสิทธิบัตรใหม่ และผลักดันให้ตลาดมองว่านี่คือ “นวัตกรรม” ทั้งที่สารตั้งต้นคืออินซูลินเหมือนกัน มันสะท้อน การแข่งขันเชิง evergreening ระหว่างบริษัทยักษ์ใหญ่ และทำให้เห็นว่ากลยุทธ์ไม่ได้เป็นเรื่องบังเอิญ แต่เป็น “อุตสาหกรรมทั้งระบบ”

รูปแบบเดียวกันนี้ยังปรากฏในกลุ่มยาจิตเวชและยาลดการอักเสบด้วย ตัวอย่างเช่น citalopram ที่เป็นยาต้านซึมเศร้าซึ่งสิทธิบัตรใกล้หมดอายุ ถูกพัฒนาเป็น escitalopram โดยอ้างว่าเลือกใช้ enantiomer เดียว จนสามารถยื่นสิทธิบัตรใหม่ได้ หรือในบางกรณีก็เพียงแค่ปรับสูตรให้กลายเป็น “extended release” กินวันละครั้งแทนวันละหลายครั้ง ก็สามารถรีแบรนด์และรักษาราคาในตลาดได้อีกหลายปี ส่วนในกลุ่มยาต้านการอักเสบ อย่าง ibuprofen ก็ถูกปรับเป็นเม็ดเคลือบลำไส้หรือสูตรละลายเร็ว ซึ่งแทบไม่ต่างจากตัวยาดั้งเดิมแต่กลับใช้เป็นฐานในการขยายสิทธิบัตรและทำการตลาดใหม่ได้เช่นกัน เหล่านี้ล้วนสะท้อนว่า evergreening ไม่ได้เป็นข้อยกเว้นเฉพาะตัวอย่าง Nexium แต่กลายเป็นกลยุทธ์ที่ฝังอยู่ในอุตสาหกรรม เพื่อยืดอายุการผูกขาดและรักษาผลกำไรให้นานที่สุดเท่าที่ระบบกฎหมายเปิดทาง

ในเอกสารสิทธิบัตรที่บันทึกไว้กับ U.S. Patent and Trademark Office เห็นได้ชัดว่าบริษัทมักยื่นคำขอสิทธิบัตรใหม่ ๆ ก่อนสิทธิบัตรเดิมหมดอายุไม่นาน ทำให้ยาเพียงหนึ่งโมเลกุลสามารถมีสิทธิบัตรห้อยท้ายมากกว่า 70–100 ฉบับในบางกรณี นั่นหมายความว่ากำแพงกฎหมายที่ควรจะหมดอายุในราว 20 ปี อาจถูกยืดออกไปอีกหลายทศวรรษ

สำหรับผู้บริโภค ผลลัพธ์คือราคายายังคงสูงแม้สิทธิบัตรหลักจะหมดไปแล้วก็ตาม เพราะยาสามัญไม่สามารถเข้าสู่ตลาดได้โดยง่าย ในช่วงปี 2010–2012 มีการศึกษาโดย Yale Journal of Health Policy ที่ประเมินว่าเทคนิค evergreening ทำให้ผู้ป่วยชาวอเมริกันต้องจ่ายค่ายาเพิ่มขึ้นหลายพันล้านดอลลาร์ต่อปีเมื่อเทียบกับกรณีที่ generic สามารถแข่งขันได้อย่างเต็มที่

ดังนั้น ช่วงต้นทศวรรษ 2010 จึงเป็นเหมือนการเปลี่ยนบทบาทของสิทธิบัตรจากการปกป้องนวัตกรรม ไปสู่การกลายเป็น “เครื่องมือทางธุรกิจ” ที่ยืดอำนาจผูกขาดของบริษัทออกไปเรื่อย ๆ และเมื่อประกอบกับการขยายตลาดจาก Obamacare ที่เพิ่งเกิดขึ้น บริษัทยาก็ยิ่งมีแรงจูงใจที่จะใช้ทุกวิถีทางในการคงอำนาจการครองตลาดให้นานที่สุด

ถ้า evergreening เป็นเครื่องมือทางกฎหมายที่บริษัทยาใช้เพื่อยืดอายุสิทธิบัตร พลังล็อบบี้ก็คือเกราะกำบังทางการเมืองที่ทำให้เครื่องมือนั้นไม่ถูกสั่นคลอน ในช่วงปี 2010–2015 ข้อมูลจาก Center for Responsive Politics ผ่านเว็บไซต์ OpenSecrets แสดงให้เห็นว่าอุตสาหกรรมยาคือหนึ่งในกลุ่มที่ทุ่มงบล็อบบี้มากที่สุดในสหรัฐ ตัวเลขรวมของ Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) และบริษัทยารายใหญ่ เช่น Pfizer, Merck, Amgen, AbbVie อยู่ที่หลายร้อยล้านดอลลาร์ต่อปี งบประมาณเหล่านี้ไม่ได้ใช้ไปกับการโฆษณาเพียงอย่างเดียว แต่ถูกส่งตรงเข้าสู่กระบวนการทางการเมือง ไม่ว่าจะเป็นการสนับสนุนแคมเปญของสมาชิกสภาคองเกรส หรือการว่าจ้าง lobbyist มืออาชีพเพื่อผลักดันประเด็นเฉพาะ

ประเด็นหลักที่ถูกล็อบบี้ในช่วงนี้คือการรักษาโครงสร้างสิทธิบัตรไม่ให้ถูกปรับแก้ แม้จะมีเสียงเรียกร้องจากนักวิชาการและนักกฎหมายบางกลุ่มให้ปฏิรูประบบ เช่น Hatch–Waxman Act ปี 1984 เป็นกฎหมายสหรัฐที่เปิดทางให้ ยาสามัญ (generic drugs) เข้าสู่ตลาดได้ง่ายขึ้น โดยไม่ต้องทำการทดลองใหม่ทั้งหมด เพียงพิสูจน์ว่ายาเทียบเท่ากับยาต้นแบบก็พอ ทำให้ราคายาถูกลงและผู้ป่วยเข้าถึงได้มากขึ้น ขณะเดียวกันกฎหมายก็มอบสิทธิพิเศษชดเชยให้บริษัทยาต้นแบบ เช่น การต่ออายุสิทธิบัตรและการผูกขาดตลาดช่วงแรก กฎหมายนี้จึงถูกมองว่าเป็น “ดาบสองคม” เพราะแม้จะเพิ่มการแข่งขัน แต่ก็เปิดช่องให้บริษัทยาเล่นเกมสิทธิบัตรเพื่อยืดเวลาผูกขาดออกไปอีกหลายปีครับ

แต่ในความเป็นจริง ความพยายามเหล่านั้นกลับไม่สามารถขยับได้มากนัก เพราะพลังต่อต้านจาก Big Pharma มีน้ำหนักกว่าหลายเท่า ตัวอย่างเช่น การผลักดัน “patent settlements” หรือที่ถูกเรียกในสื่อว่า “pay-for-delay” คือการที่บริษัทเจ้าของสิทธิบัตรจ่ายเงินให้ผู้ผลิต generic drugs ชะลอการเข้าสู่ตลาด แม้ศาลสูงสหรัฐในปี 2013 (คดี FTC v. Actavis) จะชี้ว่าการกระทำนี้อาจผิดกฎหมายต่อต้านการผูกขาด แต่กระบวนการเจรจาในเชิงธุรกิจก็ยังดำเนินอยู่ต่อไป

นอกจากการสกัดกั้นกฎหมายใหม่ การล็อบบี้ยังมีเป้าหมายเพื่อคงราคายาให้อยู่ในระดับที่สูงเมื่อเทียบกับประเทศพัฒนาแล้วอื่น ๆ รายงานของ Congressional Budget Office ในปี 2014 ระบุชัดว่าชาวอเมริกันจ่ายค่ายาสูงกว่ายุโรปหลายเท่าตัว ซึ่งเป็นผลลัพธ์โดยตรงของทั้งสิทธิบัตรที่ยืดอายุ และการขาดกลไกควบคุมราคาในระดับชาติ ความแตกต่างนี้กลายเป็นเชื้อเพลิงให้เกิดการวิพากษ์วิจารณ์อย่างกว้างขวาง แต่ก็ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้จริงเพราะพลังของการล็อบบี้ยังคงเหนียวแน่น

ในบริบทนี้ การล็อบบี้ไม่ได้เป็นเพียงเครื่องมือเสริม แต่มันทำหน้าที่เหมือนสายไฟที่เชื่อม evergreening เข้ากับระบบการเมืองโดยตรง ทุกการตัดสินใจเชิงนโยบายเกี่ยวกับยาและสิทธิบัตร จึงมักจบลงด้วยผลลัพธ์ที่ยังคงเอื้อประโยชน์ต่อผู้เล่นรายใหญ่ และกีดกันคู่แข่งรายใหม่ที่จะเข้ามาในตลาดอย่างสม่ำเสมอ

ผลที่ตามมาจากการใช้เทคนิค evergreening ควบคู่ไปกับพลังล็อบบี้ คือราคายาที่สูงเกินจริงและการปิดกั้นยาสามัญไม่ให้เข้ามาแข่งขันได้อย่างเต็มที่ แม้สิทธิบัตรหลักจะหมดอายุแล้ว แต่ผู้ผลิต generic มักถูกขวางด้วยสิทธิบัตรย่อยที่ยืดออกไปอีกหลายปี รวมถึงการทำข้อตกลง “pay-for-delay” ที่ศาลสูงสหรัฐตัดสินในปี 2013 ว่าอาจเป็นการละเมิดกฎหมายต่อต้านการผูกขาด แต่ในเชิงปฏิบัติ การเจรจาเหล่านี้ยังคงดำเนินอยู่และทำให้ตลาด generic ถูกเลื่อนออกไปซ้ำแล้วซ้ำเล่า

รายงานของ Government Accountability Office (GAO) ในปี 2012 ชี้ให้เห็นว่าราคายาสามัญสามารถลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพได้หลายหมื่นล้านดอลลาร์ต่อปีหากได้รับอนุญาตให้เข้าสู่ตลาดเร็วขึ้น แต่ความเป็นจริงคือช่องทางเหล่านั้นถูกปิดกั้น ผลที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยคือการต้องจ่ายค่ายาในราคาสูงกว่าที่ควรเป็น ขณะเดียวกันบริษัทยายังคงรายงานผลประกอบการเติบโตอย่างต่อเนื่อง รายงานจาก Congressional Budget Office (CBO) ในปี 2014 ระบุว่า ค่ายาในสหรัฐยังสูงกว่าประเทศยุโรปหลายเท่า ทั้งที่ต้นทุนการวิจัยและผลิตไม่ได้แตกต่างมากนัก

กรณีที่ถูกยกขึ้นบ่อยคืออินซูลิน ซึ่งแม้จะมีการพัฒนารุ่นใหม่เช่น insulin analogues แต่สูตรพื้นฐานนั้นมีอายุมากกว่าศตวรรษแล้ว ทว่าผู้ป่วยยังคงต้องจ่ายเงินในราคาที่สูงขึ้นเรื่อย ๆ ส่วนหนึ่งเพราะกลยุทธ์การยืดสิทธิบัตรและการกันคู่แข่งออกจากตลาด ทำให้เกิดคำถามใหญ่ในสังคมว่า สิทธิบัตรที่ถูกออกแบบมาเพื่อกระตุ้นนวัตกรรม กำลังถูกบิดใช้เป็นเครื่องมือเพื่อควบคุมราคาและปิดกั้นการเข้าถึงยาที่จำเป็นหรือไม่

ช่วงปี 2010–2015 จึงสะท้อนภาพของระบบที่ไม่ได้ขับเคลื่อนด้วยการค้นพบใหม่เพียงอย่างเดียว แต่ถูกขับเคลื่อนด้วยโครงสร้างกฎหมายและการเมืองที่เอื้อให้บริษัทยายังคงรักษากำไรสูงสุดไว้ได้ ผลกระทบที่แท้จริงคือประชาชนต้องเป็นผู้จ่ายในรูปของค่ายาที่แพงเกินควร และนี่คือเงื่อนไขที่สะสมพลังจนกลายเป็น “พายุที่สมบูรณ์แบบ หรือ Perfect Strom” ที่กำลังจะปะทุในช่วงกลางทศวรรษต่อไป

#pirateketo #กูต้องรู้มั๊ย #ม้วนหางสิลูก #siamstr #fromCUREtoCONTROL