## Law of diminishing returns : ทำมากได้น้อย ซวยหน่อยขาดทุน


ผมได้ยิน คุณท็อป จิรายุส (คุณท๊อป บิทคับ) พูดคำว่า "Law of diminishing returns" ไว้ตอนแชร์มุมมองด้านการทำธุรกิจ ตอนนั้นผมไม่เข้าใจ แต่ผมรู้สึกว่ามันเป็นเจ๋งดี

สำหรับผม สรุปกฏนี้สั้นๆ คือ “ทำมากได้น้อย ซวยหน่อยขาดทุน”

กฏข้อนี้ว่าด้วยเรื่องการทำธุรกิจ พูดถึงปัจจัย 3 อย่าง

- Fixed input คือสิ่งที่ไม่สามารถผลิตเพิ่มได้อีกในธุรกิจตอนนั้น เช่น จำนวนห้องตรวจในโรงพยาบาล, พื้นที่ที่ดินทำการเกษตร, ห้องเก็บสินค้า, จำนวนโต๊ะทำงานในสำนักงาน, ช่องบริการลูกค้าในธุรกิจบริการต่างๆ เป็นต้น ผมขอเรียกสั้นๆว่า “พื้นที่”

- Variable input คือสิ่งที่สามารถเติมเข้ามาในธุรกิจได้ ปรับแต่งได้ เช่น แรงงาน เครื่องจักร พลังงาน

- Marginal product คือผลลัพธ์ของธุรกิจ กำไรเพิ่มขึ้นหลังจากเพิ่ม variable input เข้าสู่ระบบ

ระยะของ law of diminishing returns

- Increased return (ทำเงินได้เยอะขึ้น) เมื่อป้อนแรงงานหรือเครื่องจักรเข้าสู่ระบบ ธุรกิจสามารถทำเงินเพิ่มขึ้นเนื่องจาก fixed input เดิมที่ถูกใช้สอยไม่เต็มที่ (underutilized) ถูกเติมเต็ม กรณีของรพ. คือมีห้องตรวจที่ว่าง ไม่มีหมอนั่งตรวจคนไข้ ห้องตรวจนั้นก็จะไม่สร้างรายได้ แต่เมื่อห้องนั้นมีหมอมานั่ง จะเปลี่ยนเป็นพื้นที่ที่ก่อให้เกิดรายได้ เมื่อห้องตรวจทุกห้องมีหมอนั่งครบ ถือว่าเต็มศักยภาพ ประสิทธิภาพการทำงานที่ดีตามมา

- Diminishing return (ทำมากได้น้อย) จุดของความพอดี (optimum point) คือจุดที่สมดุลพอดีของธุรกิจนั้น ทำกำไรได้เหมาะสม ไม่มากไม่น้อยจนเกินไป แต่ถ้ามองไม่เห็นจุด optimum นี้แล้วยังเพิ่ม”แรงงาน”เข้าไปอีก มันจะทำให้ ”พื้นที่” วุ่นวายเละเทะ ประสิทธิภาพในการทำงานลดลง

- Negative returns (ซวยหน่อยขาดทุน) ถ้ายังไม่หยุดเพิ่ม “แรงงาน” อีก สามารถนำมาสู่การขาดทุน

สรุปเป็นกราฟหน้าตาตามนี้ครับ


## ทำไมมันถึงเป็นอย่างนั้น

### ผมใช้โมเดลธุรกิจรพ.นี้เป็นตัวอย่างเลยนะครับ

ช่วงแรกที่สร้างรพ. ห้องตรวจมีไม่มาก จำนวนหมอและคนไข้สมดุลกันพอดี งานไม่หนักเกินไป การดูแลคนไข้มีประสิทธิภาพ รพ.เป็นที่ไว้ใจของคนในพื้นที่ มีชื่อเสียง ถูกบอกต่อ ทำให้จำนวนคนไข้เข้ามารับบริการมากขึ้น ต้องขยายพื้นที่รพ. สร้างตึกเพิ่ม รับบุคคลากรทุกระดับเข้ามาทำงานมากขึ้น จนเต็มพื้นที่ที่ดินรพ.ไม่สามารถขยายเพิ่มไปได้มากกว่านี้แล้ว เกิดสมดุลพอดี ทุกพื้นที่ถูกใช้งานเต็มศักยภาพ ประสิทธิภาพงานดีมาก


### ผลการดำเนินงาน

ไม่เคยขาดทุน ผ่านช่วงวิกฤตต้มยำกุ้ง และ COVID ได้สบายๆ ฐานะทางการเงินแข็งแรง จ่ายปันผลสม่ำเสมอ ถ้าผมเป็นเจ้าของรพ.ผมจะ

1. สร้างระบบ

2. สร้างทีมผู้บริหาร

3. เน้นย้ำความสำคัญทำตามระบบ

3. Plan - Do- Check - Act เมื่อเกิดปัญหา

เพื่อให้ตัวผมสามารถถอยตัวเองออกมาจากตัวธุรกิจ คอยติดตาม monitor ทุกไตรมาส อย่างใกล้ชิด ไม่ทำอะไรเพิ่มไปมากกว่านี้

แต่สุดท้ายมันก็เกิดเหตุการณ์ทายาทรุ่นที่ 2 “ไม่เอา” นั่นแหละครับ มันทำให้วัฒนธรรมองค์กรเปลี่ยน ก้าวเท้าเข้าไปสู่ยุคตกต่ำ


> #### บริหารแบบล้าหลัง ทำอะไรไม่สุด คิดว่าทำแล้วแต่จริงๆคือไม่ได้ทำ แก้ปัญหาไม่ตรงจุดสร้างปัญหากว่าเดิม

### ตัวอย่าง

#### 1. นโยบายการประหยัดพลังงานเพื่อลด carbon footprint

ฟังดูเหมือนจะดี แต่รพ.สื่อสารให้

> #### รณรงค์ให้ปิดไฟ ... ปิดแอร์เมื่อไม่ใช้งาน ...

ผมว่าประโยคนี้มันคุ้นๆ เหมือนเคยได้ยินมามากกว่า 10 ปีแล้ว ... หรือผมเข้าใจผิดหรือเปล่าไม่แน่ใจ

รณรงค์แค่นี้แหละครับ เรื่องลด carbon footprint ไม่ได้เป็นการคิดอะไรใหม่ๆที่เหมาะกับยุคสมัย หรือสร้างอะไรที่จับต้องได้ (objective)

แต่สิ่งที่ทำสวนทางโดยสิ้นเชิงคือใช้พลาสติกแบบใช้แล้วทิ้ง (single use plastic) เป็นภาชนะหลักในการบรรจุอาหารของแพทย์ และผู้เข้าร่วมประชุมงานใหญ่ๆ


มีเสียงเสนอแนะจากบุคคลากรทุกระดับว่าให้ทำเป็นบุฟเฟ่ต์ จานชามช้อนส้อมแบบปกติก็ได้ เสนอกันมา 5 ปี ก็ยังคงไม่่มีการเปลี่ยนแปลง ได้รับแจ้งลงมาว่าใช้ภาชนะพลาสติกมันประหยัดกว่า เอาเป็นว่ากล่องข้าวพลาสติกมีการใช้อย่างน้อย 1200 กล่องต่อเดือน … คาดว่าสมการการปล่อยก๊าสคาร์บอน (carbon emission) ที่ทีมผู้บริหารคำนวณ อาจจะซับซ้อนเกินความเข้าใจของผมก็ได้นะครับ

#### 2. การตลาดที่ล้มเหลวและพาแพทย์ซวย


ทำการตลาดไม่เข้าเป้า “เหมือนจะ” ทำ digital marketing แต่ทำแค่โพสกราฟฟิคโปรโมชั่นภาพนิ่งลงสื่อโซเชียลทุกช่องทาง แล้วบอกว่านั่นคือ digital marketing

#### ... แต่เดี๋ยวก่อนๆๆๆ ...

ผมจะบอกว่าการโพสมันเป็นแค่ 1 ใน 10 ของ digital marketing แต่รพ.เข้าใจว่าตัวเองได้เข้าสู่ digital marketing แล้ว

#### ... จริงๆมันไม่ใช่เลยเว้ย ...

ผลลัพธ์คือไม่สามารถเปิดน่านน้ำลูกค้าใหม่ได้เลย ได้แต่ฐานลูกค้าเดิมที่มี brand royalty (แต่แนวโน้มลดลง)

แถมที่แย่ที่สุดคือทำการตลาดแพคเกจออกมาโดยไม่ปรึกษาแพทย์ก่อนว่ามันขัดต่อมาตรฐานการรักษาหรือไม่ กลายเป็นทำแพคเกจดึงดูดคนไข้เข้ามาใช้บริการ แต่การรักษาในแพคเกจขัดต่อมาตรฐานการรักษาของแพทย์

คนไข้ไม่รู้หรอกครับ คนไข้จะเอาตามที่มีในแพคเกจ เขาจ่ายตังค์แล้ว

แต่ความซวยมันไปตกอยู่กับแพทย์

#### 3. วางกลยุทธไม่เข้าเป้า


ทุกๆต้นปีทางผู้บริหารจะประกาศกลยุทธประจำปี ว่าในปีนั้นๆรพ.จะมุ้งเน้นพัฒนาด้านไหน

รพ.นี้มีปัญหาที่เป็นงูกินหางมานาน มันส่งผลต่อประสิทธิภาพการทำงานของหมอและพยาบาล มีการเสนอแก้ปัญหาเรื่องนี้วนซ้ำซากมา 5 ปี แต่ไม่ได้รับแก้ไขจริงจัง (ผมขอไม่เล่านะครับ)

แต่กลยุทธประจำปี 3 ปีที่ผ่านมา พุ่งใส่ตัวบุคคลากร เน้นพฤติกรรมบริการที่ดีเลิศ ทราบมาว่ามีการลงทุนกับโครงการนี้หลักแสนหรือหลักล้าน มีการจัด workshop เชิญวิทยากรและ trainer จากบริษัทภายนอก (outsource) เข้ามาอบรม เป็นโครงการที่เน้นให้บุคคลากรทุกคนเข้าอบรม 100%

ผมมองว่าปัญหาที่เป็นราก (root cause) มันยังไม่ถูกแก้เลย เปรียบเทียบเหมือนฐานรากของอาคารที่มันโคลงเคลงๆไม่มั่นคงยังไม่ได้รับการแก้ไข แต่พยายามตกแต่งห้องด้วยวัสดุคุณภาพดีและเทคโนโลยีที่ทันสมัย … แต่พร้อมจะล้มลงมาได้ทุกเมื่อ

#### 4. มีเสน่ดึงดูด partner ใหม่ๆ แต่ไม่เอาเอง

ในช่วง COVID ระลอกแรก มีผู้นำทางด้านธุรกิจโรงแรมในจังหวัดมานำเสนอโมเดลธุรกิจ “hospitel เปลี่ยนโรงแรมให้เป็นโรงพยาบาล” ด้วยศักยภาพของรพ.ที่มีบุคคลากรเพียงพอ และตัวโรงแรมที่นำมาเสนอมีห้องพักประมาณ 300 ห้อง เป็นโมเดลที่รพ.และโรงแรม win-win ทั้งคู่ แต่ทางผู้บริหารมองว่าไม่คุ้ม ปฏิเสธข้อเสนอนี้ ทำให้เสียโอกาสให้กับคู่แข่งคว้าตลาด blue ocean นี้ไป


ผมได้แต่เกาหัวตอนรู้เรื่องนี้ เพราะ

1. ช่วง COVID คนไข้น้อย พนักงานโดนลดชั่วโมงการทำงาน ได้เงินเดือนขั้นต่ำ ไม่ได้ OT

2. ทาง partner เสนอขอบุคคลากรเหล่านี้แหละ ไปช่วยงาน เรื่องสถานที่ทางโรงแรมเขามีแม่บ้าน ฝ่ายทำความสะอาดอยู่แล้ว

3. ทาง partner เสนอ profit sharing กับทางรพ. ถึงผมจะไม่รู้ตัวเลข แต่เชื่อว่ามันยุติธรรม

> #### ผมก็ไม่รู้ครับ ว่าอะไรคือคุ้มสำหรับผู้บริหาร

#### 5. Top down absolute power

ไม่ฟังข้อเสนอจากตัวแทนหมอ คนที่มีอำนาจการตัดสินใจไม่เคยเอาตัวลงมาคุยกับหมอแบบจริงจังเลย

1-2 ปีจะลงมาพบหมอทั้งรพ.ซักหนึ่งครั้ง สร้างภาพเก่ง พูดขายฝันสวนหรูถึงภาพที่เขาต้องการ สั่งการลงมา พอเกิดปัญหาตัวเองไม่ลงมารับผิดชอบ แต่อาศัยหน่วยข่าวกรอง(ที่ไม่รู้ว่ากรองอะไรเข้าไปบ้าง) ออกคำสั่งแก้ผ้าเอาหน้ารอดลงมาทีหลัง

#### แถมสั่งให้เงียบและหุบปาก

ครั้งหนึ่งมีคำสั่งออกมาไม่ชัดเจน จนพยาบาลทำงานไม่ได้ ตัวแทนพยาบาลต้องโทรมาหาผมเพื่อให้ผมช่วย

ผมรวบรวมข้อมูลทั้งหมดและพบว่าคำสั่งมีปัญหาจริงๆ ผมจึง chat line ลงไปสอบถามผู้บริหารเพื่อขอความชัดเจน

… ผ่านไปไม่ถึง 5 นาที หนึ่งในผู้บริหาร(คนที่แทงข้างหลังผมที่หาว่าผมมาตรวจคนไข้ VIP เขาช้า 5 นาทีนั่นแหละ)โทรหาผมทันทีคุยกับผมสั้นๆ ใจความว่า “คำสั่งนั้นเอาแบบเดิม ไม่ต้องแก้ และให้ผมเงียบๆซะ”... (ก็ได้วะครับ)


## จุดเปลี่ยนที่ทำให้รพ.เข้าสู่ law of diminishing returns

ห้องตรวจทุกห้องของรพ. ถูกใช้จนเต็มศักยภาพ … เอาจริงๆคือล้นศักยภาพเสียอีก (over-utilized) บางแผนกมีเก้าอี้ดนตรี

- หมอคนแรกหมดเวลาออกตรวจ

- หมอคนต่อไปเดินเข้าใช้ห้องตรวจต่อทันที

- ถ้าไม่ทันก็ต้องคว้าห้องตรวจที่ว่างพร้อมใช้งานก่อน

- หมอทำการไล่ที่กันเอง

- หมอบางท่านต้องใช้ห้องทำงานของพยาบาลเป็นห้องตรวจชั่วคราว

ห้องพักผู้ป่วยก็เช่นกัน บางช่วงเตียงเต็มจนไม่สามารถ admit คนไข้ได้

แต่จำที่ผมบอกได้มั้ยครับว่า คนที่เป็น top down absolute power ไม่เคยเอาตัวลงมาพูดคุยกับแพทย์เพื่อรับฟังปัญหาที่แท้จริงเลย รับแต่ข่าวกรอง(ที่ไม่รู้ว่ากรองอะไรเข้าไปบ้าง) ช่วงนึงมีคนไข้ complaint ว่ารอนั่งรอหมอนาน หมอมาตรวจช้า ผู้บริหารเลยพยายามจะแก้ปัญหา โดยการ monitor waiting time (ระยะเวลารอหมอ) หยิบยกเรื่องนี้ขึ้นมาเป็นวาระเร่งด่วนต้องรีบแก้ไข

แต่เขายังงงๆกับ concept waiting time อยู่เลยว่าจะนับตั้งแต่ตอนไหนถึงตอนไหน

- Waiting time สั้นแปลว่าดี เพราะคนไข้ได้เจอหมอเร็ว

- Waiting time นานแปลว่าไม่ดี เพราะคนไข้นั่งรอหมอนาน

เขาตีความจากตัวเลขครับ แต่เคยเอาตัวลงมาดูจริงๆหรือเปล่าว่าทำไมตัวเลขมันถึงออกมาไม่ดี

>### คำตอบคือ“ไม่” ครับ

หมอบางสาขามีความจำเป็นต้องไปดูคนไข้ที่อาการหนักใช้เวลารักษานาน

รับปรึกษาจากแพทย์ต่างสาขา

เป็นสาขาเฉพาะทางของเฉพาะทางอีกที ต้องใช้เวลาตรวจละเอียดตรวจนาน

>#### มันเป็นกระบวนการทำงานของหมอ ที่หมอด้วยกันเข้าใจกัน

ส่วนคนเก็บข้อมูลก็นำเสนอไปทั้งอย่างนั้นโดยที่ไม่ได้วิเคราะห์อะไรเลย มันเป็นการกรองข้อมูลที่ไม่รอบคอบก่อนนำเสนอผู้บริหาร

สุดท้ายผู้บริหาร “โทษหมอ” ว่าไม่มีการบริหารเวลาทำงานที่ดีเพียงพอ ทำให้คนไข้รอนาน

เขาสรุปกันดื้อๆแบบนี้เลยครับ

พอหนักๆเข้า “รอหมอนาน ต้องเพิ่มหมอ” season การรับสมัครหมอหลายตำแหน่งได้เริ่มขึ้น

แต่เดี๋ยวนะ ห้องตรวจมันแน่นจนแทบไม่มีที่ให้หมอนั่งทำงานแล้ว แต่เขาก็ไม่สนครับ รับหมอหน้าใหม่ๆมาเพิ่มเรื่อยๆ

ด้วย mindset ว่า "ต้องเพิ่มหมอ หมอจะได้เยอะขึ้น คนไข้จะได้ไม่ต้องรอนาน" และเชื่อว่าจะทำรายได้ให้รพ.มากขึ้น หมอหน้าใหม่บางท่านเข้ามาทำงานวันแรกถึงขั้นอยู่ในสภาวะ dead air คือไม่มีที่ให้นั่งทำงาน

### “ทำมากได้น้อย” เริ่มต้น

คนไข้รพ.นี้ ส่วนใหญ่เป็นโรคซับซ้อน ต้องการทักษะและเวลาหมอเฉพาะทางแต่ละสาขาอยู่ดี ไม่ได้ทำให้ waiting time ดีขึ้น คนไข้ยัง “นั่งรอหมอนานเหมือนเดิม”

รายได้เริ่มลดลง ยอดคนไข้เริ่มลดลง

รพ.พยายามแก้เกมโดยการเพิ่มราคาค่าบริการ (เพิ่มขนาด ticket size) ทำให้มีเสียงรีวิวตามโซเชียลว่า "แพง"

ผลที่เกิดขึ้นคือคนไข้หลายคนอาศัยรพ.นี้ในการตรวจวินิจฉัยโรคแล้วเอาผลไปรักษาต่อรพ.รัฐบาลตามสิทธิ์เพราะสู้ราคาค่ารักษาไม่ไหว บางคนมีประกันสุขภาพหลายฉบับแต่ก็ต้องจ่ายส่วนต่างมากอยู่ดี


วิธีการข้างต้นนี้ ไม่ผิดกติกาครับ ผล X-ray , CT, MRI, ultrasound จากรพ.เอกชน ไวกว่ารพ.รัฐบาลอยู่แล้ว แต่ก็มีคนไข้บางส่วนยินดีจ่ายแพง เพราะเชื่อมั่นหมอที่รพ.นี้ไม่อยากย้ายรพ.ก็มีครับ เพราะหมอไม่ได้ทำอะไรผิด หมอเก่งๆมีเยอะ

ถึงแม้ว่ารพ.จะรักษา momentum มีจำนวนคนไข้ประมาณ 1100 - 1200 รายต่อวัน แต่ก็เป็นโรคง่ายๆ(simple disease) เช่นไข้หวัด อาหารเป็นพิษ เป็นต้น โรคเหล่านี้ ticket size ไม่ได้ใหญ่มาก ประคองไว้ไม่ให้ขาดทุนเท่านั้นครับ

แต่ความแพงแบบไม่สมเหตุสมผล ทำให้คนไข้หลายรายถอดใจย้ายรพ.ตั้งแต่ทราบค่าใช้จ่ายวินาทีแรก

คนไข้น้อยลง --> รายได้ลดลง --> เพิ่ม ticket size ต่อหัวให้แพงขึ้น --> คนไข้หนีเพราะแพงเกิน

> #### ผมไม่รู้ว่าผู้บริหารเขาเห็นไหม แต่คาดว่าคงจะไม่เห็น

ส่วนโรคหรือการผ่าตัดที่สมศักดิ์ศรีกับศักยภาพของรพ. "น้อยมากจนแทบไม่มี"

ไม่ใช่สาเหตุอื่นเลยครับ โดนรพ.คู่แข่งในรัศมี 20 กิโลเมตรเอาไปหมด เพราะราคาถูกกว่า หมอก็เก่งไม่แพ้กัน หมอบางคนเคยอยู่ที่รพ.แห่งนี้ เสนอโปรเจคการรักษาโรคบางโรคที่สามารถสร้างรายได้เป็นกอบเป็นกำ แต่ทางรพ.ไม่เอาเอง สุดท้ายหมอเหล่านั้นย้ายไปอยู่กับรพ.คู่แข่งและผลักดันโปรเจคเหล่านั้นสำเร็จจนมีชื่อเสียง

> #### "รพ.ขายสินค้า premium ไม่ได้เลย ขายได้แต่สินค้าเกรดท้องตลาด"

กลยุทธที่รพ.ทำต่อมาคือเพิ่มจำนวนชั่วโมงการทำงานของหมอให้เพิ่มขึ้นโดยให้หมอมาทำงานเร็วขึ้น 2 ชม. แต่ไม่จ่าย OT ให้ ด้วยตรรกะว่าถ้าหมอทำงานนานขึ้น จะมีจำนวนคนไข้มากขึ้น ทางรพ.ไม่ได้ขอร้อง แต่บีบคอให้หมอร่วมมือ หากไม่ร่วมมือไล่ออกทันที


ไปๆมาๆ มีการไล่ออกกระทันหันเกิดขึ้น มีการส่งหนังสือส่วนตัวหาหมอทุกคน ใครมีรายชื่อที่จะปลดออกก็ต้องออกจากงานทันที

ผมมองว่าฐานะทางการเงินมีปัญหารุนแรงครับ เงินเดือนพนักงานถือเป็น fixed cost ที่ธุรกิจต้องแบกรับ ถ้าเจ๋งจริงต้องควบคุมรายจ่ายให้ธุรกิจสามารถไปต่อได้โดยไม่ปลดคน ในส่วนของธุรกิจรพ. หมอคือบุคคลากรที่สำคัญที่สุดและเป็นด่านสุดท้ายที่จะไล่ออกเพื่อรักษาชีวิตของธุรกิจ ตอนนี้รพ.ได้เข้าสู่ระยะสุดท้ายของ law of diminishing returns คือ “ซวยหน่อยขาดทุน” เป็นที่เรียบร้อยครับ

จุดจบของรพ.แบบนี้ ที่ศักยภาพดี แต่บริหารห่วยแตก มันจะจบด้วยการถูก take over ผ่านมาไม่นานกราฟหุ้นออกอาการ exit liquidity แล้วครับ

## ข้อคิดที่อยากแบ่งปันกับทุกคนที่อ่านมาจนจบ

1. ช่วงธุรกิจเปลี่ยนผ่านสู่ทายาท คือจุดวัดใจหัวเลี้ยวหัวต่อว่าจะรอดหรือไม่รอด

2. Law of diminishing returns ไม่ได้ใช้เฉพาะกับธุรกิจ แต่สามารถประยุกต์ใช้กับการดำเนินชีวิตได้หลายมิติ หากใครเข้าใจ จะขยับเข้าสู่ Pareto’s rule … สั้นๆคือ ทำน้อยแต่ได้(โคตร)มาก

3. เจ้าของธุรกิจ ต้องหูไว มองหาเนื้อร้ายที่คอยกัดกินธุรกิจให้เจอ แล้วกำจัดมันซะ ก่อนที่ธุรกิจจะล้มทั้งยืน ทับตัวเองตาย